Успехи и неудачи в борьбе с инфекциями

Ежегодно на Земле от инфекций, потенциально управляемых средствами иммунопрофилактики, умирают около 12 млн. детей. Из них около 7,5 млн. гибнут от заболеваний, против которых пока нет хороших вакцин, более 4 млн. детей умирают от болезней, которые полностью предотвратимы.

Благодаря успешной реализации программы ВОЗ по ликвидации оспы в мире резко повысился престиж программ вакцинации. Во второй половине 20 века вакцинация была признана как наиболее доступное средство в борьбе с инфекциями, а также как средство достижения активного долголетия в развитых и развивающихся странах.

Цель и задачи массовой иммунопрофилактики в национальных масштабах и в масштабах планеты определяет Расширенная Программа Иммунизации (РПИ), которую ВОЗ сформулировала в 1974г., используя многолетний опыт вакцинопрофилактики, проводимой во многих странах мира. Основные задачи РПИ: уменьшение инфекционной заболеваемости и детской смертности, увеличение длительности жизни людей, обеспечение активного долголетия и ликвидация некоторых инфекций, путем использования массовой иммунизации. В настоящее время выделяют 3 этапа РПИ.

Целью первого этапа РПИ (1974-1990 гг.) было существенное снижение в глобальном масштабе заболеваемости и смертности от полиомиелита, кори, дифтерии, столбняка, коклюша, туберкулеза. В качестве средства было рекомендовано вакцинировать не менее 80% детей первых лет жизни. Одновременно были определены подходы к реализации данных целей: создание службы иммунизации во многих развивающихся странах, подготовка национальных кадров всех уровней, создание глобальной автоматизированной информационной системы эпидемиологического надзора и системы хранения и транспортировки вакцин и др. Практически все страны - члены ВОЗ принимают участие в реализации РПИ. При этом программа предусматривает постепенное включение в ее реализацию все большего количества стран и прививок против других инфекционных болезней.

Выбор целевых болезней для РПИ основан на: уровне заболеваемости и смертности в следствие конкретных инфекций; наличии эффективных и недорогих вакцин; соответствующий возраст для вакцинопрофилактики (дети первых лет жизни). Особое внимание уделено мероприятиям по борьбе с полиомиелитом, корью и столбняком новорожденных.

Итогом первого этапа РПИ стало существенное снижение заболеваемости дифтерией, коклюшем, столбняком, корью и полиомиелитом. К 1990г. в бывшем СССР заболеваемость дифтерией уменьшилась на 96,6%, коклюшем – на 97,6%, столбняком – на 96,4%, корью – на 98,9%, паралитическим полиомиелитом – на 92, 5% (а в США - на 100%).

Вакцинация против кори проводится более 40 лет, но в развивающихся странах она остается одной из основных причин смертности детей. Даже в 2005 г от кори умирало 39 человек в час, большинством из них были дети. Введение в 60-е годы во многих странах мира в календарь профилактических прививок вакцинации привело к резкому снижению заболеваемости корью на протяжении 10-12лет. В 80-е годы многие страны ввели в календарь вторую прививку детям 6 лет, что привело к снижению заболеваемости еще в 2-3 раза. Вакцина против кори самая безопасная, эффективная и недорогая, вакцинация одного ребенка стоит менее 1 доллара США.

Однако опыт борьбы с натуральной оспой показал, что проведение вакцинации 80% детей недостаточно для ликвидации инфекции. Натуральная оспа была ликвидирована лишь тогда, когда были привиты 99% населения.

На втором этапе РПИ (1990-2000гг) предполагалось решить две глобальные задачи: усилить контроль с помощью вакцинации за 7 детскими инфекциями (в список РПИ-1 включен вирусный гепатит В) и признать возможным искоренение полиомиелита во всех странах мира. А также ликвидировать столбняк новорожденных, обеспечить в Европейском регионе отсутствие местных случаев заболевания дифтерией, существенно снизить заболеваемость корью и эпидемическим паротитом. К 2000 году вакцинировать до 95% детей.

В 1988 г. 41 сессия Всемирной ассамблеи здравоохранения приняла резолюцию о ликвидации полиомиелита в мире. Стратегия включала принципы: достижение высокого (95%) уровня охвата детей плановыми прививками против полиомиелита, проведение национальных дней иммунизации, организация системы эпиднадзора за синдромом острых вялых параличей и дополнительная «подчищающая» иммунизация против полиомиелита. В итоге была продемонстрирована возможность искоренения эндемического паралитического полиомиелита в больших региона (уже свободны Американский (с 1994 г.), Западно-Тихоокеанский (с 2000 г.) и Европейский (с 2002 г.) континенты). В целом достигнуты колоссальные успехи в борьбе с этой инфекцией, несмотря на то, что в Восточно-Средиземноморском, Африканском регионах и Юго-Восточной Азии продолжают регистрироваться случаи полиомиелита, вызванные диким полиовирусом, количество эндемичных стран снизилось со 125 (в 1988г.) до 10 (в 2001г), а заболеваемость полиомиелитом в мире снизилась на 99,8% с 350 000 до 1951 случая в 2005 году. В 2006 г. всего четыре страны в мире остаются эндемичными по этой болезни (Нигерия, Индия, Афганистан и Пакистан), где еще случаются вспышки заболевания, вызванные диким полиовирусом. Но если полиомиелит не будет ликвидирован, в период между 2005 и 2040 гг. во всем мире могут возникнуть более десяти миллионов новых случаев заболевания полиомиелитом.

Благодаря начатой в 40-е годы широкомасштабной иммунизации дифтерийным анатоксином, во многих европейских странах в 70-е годы дифтерия была практически ликвидирована, а к началу 90-х годов случаи дифтерии не регистрировались в 81% стран Европы, либо регистрировались лишь спорадические случаи. Однако, опыт СССР показал также и обратимость результатов массовой вакцинопрофилактики и возможность возвращения управляемых инфекции там, где плановую иммунизацию проводили не в полном объеме (вспышки дифтерии в 90-е гг. и полиомиелита). Но контроль над ситуацией с управляемыми инфекциями можно восстановить путем полного охвата населения прививками (также на примере полиомиелита и дифтерии). В 2003 г. глобальный охват АКДС составил 78 % по сравнению с 20 % в 1980 г. Но 27 млн. детей в мире, в основном в Южной Азии и Африке, все еще не были охвачены иммунизацией АКДС.

В связи с тем, что вирусом гепатита В инфицировано около 400 млн. человек в мире, и ежегодно около 500 тыс. инфицированных умирают от хронического гепатита, цирроза и рака печени, ВОЗ всем странам рекомендовала к 1997 г. ввести программу по всеобщей иммунизации от гепатита В. К концу 2005 г. 168 стран мира выполнили рекомендацию. В Западной, Центральной и Восточной Европе большинство стран выбрали программы всеобщей вакцинации новорожденных и детей раннего возраста, что обеспечивает наилучший контроль над распространением инфекции.

К 1990 г. охват прививками от кори благодаря РПИ, достиг 80%, а заболеваемость снизилась на 78%. В этом же году были определены две глобальные задачи: к 1995г. резко снизить заболеваемость корью (на 90 % от уровня 1990 г.) и снизить смертность от кори (на 95% от уровня смертности 1990 г.), охватить противокоревой иммунизацией не менее 90% детей на первом году жизни. Но в глобальном масштабе ни одна из этих целей не была достигнута ни к 1995 г., ни к 2000 г., хотя резко снизить заболеваемость и смертность от кори удалось. В 1995 г. примерно в 2/3 стран - членов ВОЗ заболеваемость снизилась на 90% и примерно в половине стран мира смертность снизилась не менее чем на 95%. К сожалению не столь выразительны успехи в Юго-восточном и Африканском регионе, где охват прививками детского населения иногда менее 50%.

Третий этап РПИ (после 2000г.) нацелен на расширение числа инфекций, управляемых средствами иммунопрофилактики, а также на последовательное проведение международных программ по искоренению антропонозов: в первую очередь прекращение циркуляции вирусов полиомиелита и кори, что позволит отменить эти вакцинации. А также поддержание на уровне спорадических случаев заболеваемости дифтерией, снижение заболеваемости коклюшем, эпидемическим паротитом и вирусным гепатитом В.

ВОЗ разработала стратегию иммунизации на 2006-2015 годы. К 2015 г.: обеспечить устойчивый охват вакцинацией и снизить не менее чем на две трети по сравнению с уровнями 2000 г. глобальную заболеваемость и смертность среди детей в результате болезней, которые поддаются профилактике с помощью вакцин. Последняя цель будет достигнута за счет снижения на 70-80% числа смертных случаев от кори, коклюша, дифтерии, столбняка, болезни, обусловленной инфекцией Haemophilus influenzae типа b, после того, как уровень охвата достигнет 90%, и за счет снижения на 40-50% числа смертных случаев от болезней, которые можно будет предотвратить с помощью вакцин в ближайшем будущем (то есть против ротавирусных и пневмококковых инфекций).

Haemophilus influenzae типа b - бактерия, вызывающая около 3 млн. тяжелых заболеваний и 386 000 смертей в год от менингита и пневмонии. В основном умирают дети в возрасте до пяти лет. Высоко эффективные вакцины от Hib стали доступны с начала 1990 гг. Тем не менее, из года в года от Hib-инфекции умирают сотни тысяч детей. Основные препятствия для профилактики Hib-инфекции - недостаточная информированность и высокая стоимость вакцины. В 35 странах Европы, где в 2006г. внедрена вакцинация против Hib, зарегистрировано существенное снижение частоты случаев этой инфекции.

Еще в 1991 г. была поставлена задача элиминации кори на американском континенте в 2000 г. Восточно-Средиземноморский регион запланировал элиминировать корь к 2007 г., а Европейский регион - к 2010 г. Глобальную эрадикацию кори предлагается осуществить к 2010-2020 гг., как задачу ХХI века в рамках Программы «Здоровье для всех». В целом, за период с 1999 по 2005 годы глобальная смертность от кори снизилась на 60 %. Наибольшие успехи были достигнуты в Африке, где число случаев заболевания корью и смерти от кори уменьшилось почти на 75 %. В настоящее время корь является редкой болезнью во многих индустриальных странах, но она по-прежнему широко распространена во многих развивающихся странах. Ежегодно корью заболевает более 20 миллионов человек. В 2005 году во всем мире произошло 345 000 случаев смерти от кори. Более 95 % случаев смерти происходит в слабо развитых странах. К сожалению, не все дети получают даже одну дозу противокоревой вакцины. В мае 2003 года 56-ая сессия Всемирной ассамблеи здравоохранения приняла резолюцию об уменьшении к концу 2005 года числа случаев смерти от кори на 50 % по сравнению с показателями 1999 года. Поставленная задача была перевыполнена: начавшиеся в 2000 году мероприятия привели к снижению смертности от кори во всем мире на 60 %. Благодаря дополнительным кампаниям вакцинации и улучшению регулярной иммунизации в 1999 - 2005 годах было предотвращено 2,3 миллиона случаев смерти от кори. В мае 2005 года 58-ая сессия Всемирной ассамблеи здравоохранения приняла Глобальное видение и стратегию ВОЗ/ЮНИСЕФ в области иммунизации: сократить к 2010 году глобальную смертность от кори на 90 % по сравнению с показателями 2000 года. Для этого в первую очередь Индия, Индонезия и Пакистан должны обеспечивать вакцинацию более 90 % детей до их первого дня рождения.

В качестве кандидатов на искоренение названы: краснуха, столбняк новорожденных и Hib-инфекция. В Европе вполне осуществима элиминация кори, краснухи и профилактика врожденной краснушной инфекции, т.к. уже в 2005 г. в 28 странах показатели заболеваемости снизились до уровня менее 1 случая на млн. Обсуждаются теоретические и практические проблемы ликвидации дифтерии и эпидемического паротита. Ожидается, что в 2025г. детей и взрослых в развитых странах будут иммунизировать против 28 инфекций, а в развивающихся – против 37